Vitória do Movimento Popular! RN 253 de 5/5/2011 da ANS regulamenta ressarcimento ao SUS pelos Planos de Saúde

Há anos os Planos de Saúde Privados recebem de seus segurados para prestar serviços que, no todo ou em parte,  terminam sendo prestados pelo SUS, e o Sistema Unico de Saúde nada recebia para cobrir os custos dos Serviços Prestados. Resultado, recursos que deveriam ser disponibizados para todos igualmente, de várias formas eram aplicados, com alguma prioridade para alguns, que haviam optado por tem um Plano de Saúde Privado.

Neste caso dois problemas se colocavam inicialmente. O Primeiro era a quebra de igualdade de direitos entre todos os usuários do SUS, a quebra do princípio da eqüidade. O segundo era que, de certa forma, os planos recebiam dos seus segurados por um serviço que na verdade estava sendo prestado pelo SUS.

Alem dos apectos já citados, alguns outros não devem ser esquecidos. Na medida em que os usuários dos planos de saúde privados exercem o direito, de descontar as despesas médicas quando da declaração do Imposto de Renda, em ultima análise (seperficial é verdade) quem está dando o dinheiro para a saude privada é o Estado, que na outra ponta fica sem os meios materiais para melhor atender aos demais brasileiros. De certa forma, as pessoas mais pobres terminam pagando (não recebendo) a saúde privada de alguns não tão pobres.

Finalmente parece que esta situação vai ser mudada, nos resta acompanhar atentamente, para que os grupos de pressão dos “donos” de planos de saúde, não consigam transformar a resolução, e por consequencia a Lei em letra morta.

Veja o texto publicado no DOU>>>>

Diário Oficial da União Sexta-Feira, 6 de maio de 2011 Nº 86 – Seção 1 – Pág. 44

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 253, DE 5 DE MAIO DE 2011

Dispõe sobre o procedimento físico de ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, e estabelece normas sobre o repasse dos valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tendo em vista o disposto no art. 32 da Lei n° 9.656, de 3 de junho de 1998, e no inciso VI do art. 4° da Lei n° 9.961, de 28 de janeiro de 2000, no uso da competência que lhe é conferida pelo inciso II do art. 10 da Lei n° 9.961, de 28 de janeiro de 2000, em conformidade com a alínea “a” do inciso II do art. 86 da Resolução Normativa – RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 5 de maio de 2011 , adotou a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1° Esta Resolução estabelece normas acerca do procedimento administrativo de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS previsto no art. 32 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e repasse dos valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS, sem prejuízo da utilização do meio eletrônico e da transmissão eletrônica regulamentados por normas específicas.

CAPÍTULO II

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Seção I

Da Obrigação de Ressarcimento ao SUS

Subseção I

Do Atendimento a Ser Ressarcido

Art. 2° Denomina-se atendimento a ser ressarcido pela operadora de plano privado de assistência à saúde – OPS, a utilização de serviços de atendimento à saúde por beneficiário em prestador público ou privado, conveniado ou contratado, integrante do SUS, desde que cobertos pelo plano privado de assistência à saúde ao qual está vinculado o beneficiário, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da OPS.

§ 1° O dever de ressarcimento será identificado na data de término do atendimento constante do documento de autorização, ou, caso essa data não seja explícita, será considerado o mês de competência do atendimento.

§ 2° O serviço de atendimento à saúde cuja continuidade demande a emissão de mais de um documento de autorização produzirá um atendimento para cada autorização emitida, o qual será considerado ocorrido e com efeitos a partir do último dia do período de atendimento lançado na autorização.

Subseção II

Dos Valores a Serem Ressarcidos ao SUS

Art. 3° O ressarcimento ao SUS será cobrado de acordo com os valores praticados pelo SUS multiplicados pelo Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR.

§ 1º A regra prevista neste artigo se aplica aos atendimentos das competências a partir de janeiro de 2008.

§ 2º O ressarcimento ao SUS para os atendimentos das competências até dezembro de 2007 será cobrado de acordo com os valores estabelecidos na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP, aprovada para as referidas competências.

Subseção III

Da Identificação de Atendimento a Beneficiário de Plano Privado de Assistência à Saúde Feito pelo SUS

Art. 4° A identificação é procedimento administrativo, de competência da Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES, que verifica a ocorrência da obrigação legal de ressarcir ao SUS por meio da constatação de atendimento no SUS a beneficiário de plano privado de saúde, do cálculo do montante devido e da determinação da OPS devedora.

Art 5º A identificação será realizada mediante cruzamento de bancos de dados relativos aos atendimentos realizados nas unidades prestadoras de serviços vinculadas ao SUS com as informações cadastrais das OPS constantes do banco de dados da ANS, nos termos do artigo 20 da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998, e da regulamentação da ANS.

§ 1° Nos casos de transferência de carteira previstos na legislação em vigor, a OPS cessionária é responsável por todos os créditos devidos à título de ressarcimento ao SUS relativos a atendimentos realizados a partir da efetivação da transferência, mesmo que a OPS cedente ou a OPS cessionária ainda não tenha atualizado as informações cadastrais dos beneficiários nos bancos de dados da ANS.

§ 2° Na hipótese de ser identificado, por qualquer meio de informação, atendimento a beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo cadastramento não tenha sido corretamente informado ou atualizado pela OPS, a DIDES representará a OPS pela infração, nos termos da legislação em vigor, sem prejuízo da cobrança do ressarcimento.

Art. 6º Cada atendimento identificado poderá ser autuado individualmente em um processo, ou agrupado com outros atendimentos identificados em função do mês de competência, do beneficiário, da OPS, do tipo de atendimento, do procedimento ou de qualquer outro critério, conforme ato da DIDES.

Art. 7º A unidade prestadora de serviços ao SUS que comprovadamente utilizar mecanismos próprios para identificação de beneficiários de planos privados de assistência à saúde, em prejuízo da universalidade de acesso de seus usuários, será representada aos órgãos de controle e avaliação do SUS. Parágrafo único. Exclui-se da hipótese deste artigo a identificação ocorrida quando da negativa de cobertura pela OPS, denunciada pela unidade prestadora à ANS ou ao Gestor do SUS a que estiver vinculada.

Seção II

Do Procedimento de Ressarcimento ao SUS

Subseção I

Da Impugnação

Art. 8° A OPS terá o prazo de trinta dias para impugnar a identificação, após ser notificada.

§1º As impugnações devem ser caracterizadas como administrativas ou técnicas.

§2º A impugnação por motivo cuja natureza seja classificada como técnica deverá ser assinada por profissional de saúde auditor da OPS, devidamente cadastrado perante a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde – SAS-MS .

§3° As impugnações encaminhadas via postal somente serão consideradas tempestivas se comprovadamente tiverem sido postadas dentro do prazo limite para a impugnação.

§4º Não serão conhecidas as impugnações:

I – intempestivas; e

II – que não atenderem ao estabelecido na Instrução Normativa da DIDES nas hipóteses em que esteja expressamente previsto naquela Instrução o não conhecimento das impugnações como conseqüência de sua inobservância.

Art. 9° Não serão consideradas no procedimento administrativo de ressarcimento ao SUS as provas obtidas por meios ilícitos, tampouco os documentos que apresentem emendas, rasuras, entrelinhas, ou informações ininteligíveis, incorretas, incompletas ou ilegíveis que venham a comprometer a clareza e a segurança de sua apreciação.

§1º Os documentos apresentados serão fiscalizados pela ANS quanto à sua veracidade e, caso sejam identificadas incorreções nos mesmos, a operadora estará sujeita às penalidades previstas na legislação.

§2º A DIDES e a GGSUS poderão produzir de ofício as provas necessárias à instrução dos processos administrativos relacionados ao ressarcimento ao SUS.

§3º Nos casos do parágrafo anterior, a OPS será intimada das provas produzidas e terá prazo de cinco dias para manifestação.

Subseção II

Da Decisão sobre a Impugnação

Art. 10. Compete ao Diretor da DIDES julgar a impugnação apresentada.

Art. 11. Decidida a impugnação, o Diretor da DIDES notificará a OPS da decisão.

Subseção III

Do Recurso

Art. 12. Da decisão proferida pelo Diretor da DIDES caberá recurso à Diretoria Colegiada da ANS, como última instância administrativa, no prazo de dez dias contados da ciência da decisão.

§1º O recurso deve ser encaminhado ao Diretor da DIDES, que fará o juízo de admissibilidade.

§2º Caso a OPS não recorra dentro do prazo estabelecido no caput, os procedimentos referentes àquele atendimento serão encaminhados para cobrança.

§3º O recurso, por motivo cuja natureza seja classificada como técnica, deverá ser assinado por profissional de saúde auditor da OPS devidamente cadastrado perante a Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde – SAS-MS.

Art. 13. Não serão conhecidos os recursos:

I – intempestivos; e

II – que não atenderem ao estabelecido na Instrução Normativa da DIDES, nas hipóteses em que esteja expressamente previsto naquela Instrução o não conhecimento dos recursos como conseqüência de sua inobservância.

Art. 14. Recebido o recurso, o Diretor da DIDES manifestar-se-á preliminarmente sobre sua admissibilidade, podendo reconsiderar sua decisão em despacho fundamentado.

§ 1° Em reconsiderando sua decisão, o Diretor da DIDES notificará a OPS da decisão.

§ 2° Em não reconsiderando sua decisão, ou reconsiderando apenas parcialmente, o Diretor da DIDES encaminhará o processo devidamente instruído à Diretoria Colegiada.

Art. 15. Apreciado o recurso, a decisão da Diretoria Colegiada será publicada, em extrato, no Diário Oficial da União, e o processo será encaminhado à DIDES, que notificará a OPS da decisão.

Seção III

Do Recolhimento

Art. 16. A DIDES notificará a OPS do valor devido para ressarcimento ao SUS e encaminhará Guia de Recolhimento da União para pagamento no prazo de 15 (quinze) dias do Pagamento

Art. 17. O pagamento do ressarcimento ao SUS será realizado por meio de Guia de Recolhimento da União – GRU.

Art. 18. Os valores a serem ressarcidos ao SUS não recolhidos integralmente no prazo fixado no art. 8° serão acrescidos de multa e juros de mora, na forma da legislação em vigor.

Subseção II

Do Parcelamento

Art. 19. Os débitos referentes ao ressarcimento ao SUS poderão ser parcelados na forma e nas condições previstas na legislação em vigor.

Seção IV

Dos Efeitos da Inadimplência

Art. 20. O Diretor da DIDES notificará a OPS da existência de créditos passíveis de inclusão no Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal – CADIN, nos termos da legislação em vigor. Parágrafo único. Decorridos setenta e cinco dias da notificação de que trata o caput e em persistindo a inadimplência, os autos serão encaminhados à Procuradoria – PROGE para que proceda à inscrição da devedora no CADIN e na Dívida Ativa, e à conseqüente cobrança judicial.

Art. 21. Na ocorrência do pagamento do débito, a OPS será excluída do CADIN, na forma da legislação em vigor.

Seção V

Do Repasse dos Valores Recolhidos

Art. 22. Os valores recolhidos pelas OPS a título de ressarcimento ao SUS serão disponibilizados pela ANS conforme ato em conjunto com o Ministério da Saúde.

Art. 23. Até o último dia útil de cada mês, a ANS publicará em sua página na Internet demonstrativo de repasse com as seguintes informações:

I – identificação do gestor do SUS responsável pelos atendimentos ressarcidos;

II – competência dos atendimentos ressarcidos;

III – valor recolhido; e

IV – data do repasse, conforme legislação específica.

Seção VI

Da Contagem dos Prazos

Art. 24. Os prazos começam a correr a partir da data da cientificação oficial, excluindo-se da contagem o dia do começo e incluindo-se o do vencimento.

§ 1º Os prazos só se iniciam ou vencem em dia útil com expediente normal na ANS.

§ 2° A OPS deverá fazer prova do teor e da vigência da norma instituidora quando for alegado feriado estadual ou municipal.

§ 3o Os prazos expressos em dias contam-se de modo contínuo.

Art. 25. Salvo motivo de força maior ou caso fortuito devidamente comprovado, os prazos processuais não se suspendem.

CAPÍTULO III DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 26. É vedado à OPS alegar, no curso do processo, as questões já decididas, a cujo respeito se operou a preclusão.

Art. 27. As notificações e intimações referentes aos processos de ressarcimento ao SUS previstos nesta resolução serão realizadas pela ANS por meio de correspondência com Aviso de Recebimento. Parágrafo único. A OPS será notificada ou intimada por meio de publicação resumida no Diário Oficial, nas hipóteses em que o endereço constante nos registros da ANS, fornecidos pela OPS, não seja confirmado pelo serviço postal.

Art. 28. Os documentos, rotinas, critérios, procedimentos e fluxos para a operacionalização do processo, e demais detalhamentos desta Resolução, serão definidas em Instrução Normativa da DIDES.

Art. 29. Poderá ser instaurado processo administrativo para apuração de infrações e aplicação de sanções no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme normativo em vigor.

Art. 30. Revogam-se os artigos 53, 54 e 55 da Resolução Normativa nº 185, de 30 de dezembro de 2008, bem como as disposições em contrário.

Art. 31. Esta Resolução Normativa entra em vigor na data de sua publicação.

MAURICIO CESCHIN

Diretor-Presidente

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